咽與喉 Pharynx & Larynx

咽可分為三段，鼻咽nasopharynx位於鼻腔之後、軟顎soft palate以上；口咽oropharynx位於口腔以後；喉咽laryngopharynx則位於喉的後方。

1. 鼻咽和鼻腔間以後鼻孔choanae相通影片，鼻咽部分可觀察到耳咽管的開口opening of pharyngotympanic (or auditory) tube (請參照Head的Nasal Cavity)，此外於鼻咽後壁的黏膜中有咽扁桃pharyngeal tonsil (影片中未顯示)。

2. 由耳咽管開口往下延伸的縱走條狀隆起稱為耳咽管咽襞salphinopharyngeal fold，為同名肌肉外覆黏膜所構成 (影片中未顯示)。

1. 影片第一段：將頭及頸部取下後，由後往前觀察咽的外觀及相關構造。
   1. 首先觀察咽兩旁的神經及血管。其中最大條的構造為總頸動脈common carotid artery，伴隨此血管直徑約2-3 mm的神經為迷走神經。此兩重要結構皆可於頸部的頸動脈三角carotid triangle觀察得到 (請參照Neck的Carotid Triangle影片)。

   2. 頸部的交感神經幹sympathetic trunk位於頸部深層，實驗時只保留一側的交感神經幹在頸部，另一側則隨著頭部移除。此神經幹於頸部擁有上、中、下三個神經節，其中上頸神經節superior cervical ganglion為最大的交感神經節，位於第一和第二頸椎高度，約有2-3公分長，因此可以做為辨認交感神經幹的指標 (請參照Neck的Anterior Vertebral Muscles影片)。

   3. 咽的肌肉主要由咽縮肌constrictors of pharynx所構成，又可細分為上、中、下三個部分，接受迷走神經的支配。這些皆為環形走向的肌肉，於吞嚥時可收縮咽壁。

   4. 莖突咽肌stylopharyngeus為縱向細小的肌肉，由莖突連接到咽的後壁，於吞嚥或說話時會收縮以提高咽喉的位置，此外並能縮短、擴大咽。於肌肉後表面可找到其支配神經舌咽神經glossopharyngeal nerve，此肌肉也是舌咽神經唯一支配的肌肉，這兩者會由上咽縮肌及中咽縮肌之間連接到咽。

2. 影片第二段：由上往下觀察喉larynx的構造。這部分同學需先熟悉組成喉的軟骨名稱及排列方式。
   1. 上方舌頭狀的彈性軟骨為會厭軟骨epiglottis，此軟骨於吞嚥時能由前往後蓋住喉的入口，防止食物進入呼吸道。

   2. 甲狀軟骨thyroid cartilage為組成喉的九塊軟骨中最大的軟骨，位於喉所有軟骨中的最前方也是最上方 (請參照Neck的Anterior Triangle of the Neck- Muscle影片)，所以從後面觀會被其他軟骨及肌肉遮住，因此看不到。

   3. 環狀軟骨cricoid cartilage為組成喉的九塊軟骨中位於最下方的軟骨，此軟骨前面窄後面寬。

   4. 杓狀軟骨arytenoid cartilage位於環狀軟骨上方、甲狀軟骨thyroid cartilage的後方。其重要性在於聲帶(襞) vocal folds由此軟骨往前附著於甲狀軟骨，因此改變杓狀軟骨的位置即能改變聲帶的緊張度。聲帶又稱為真聲帶true vocal cords，內有緻密的vocal ligament，左右兩側聲帶間的空隙為聲門裂rima glottidis，聲帶緊張度及長度的改變、聲門裂的寬度及空氣通過的速度皆會造成聲音的改變。

   5. 前庭襞vestibular folds位於聲帶的上方，又稱為假聲帶false vocal cords，此構造和聲帶間的空間稱為前庭vestibule。

3. 影片第三段：將咽由後方切開，觀察喉後方的結構。
   1. 返喉神經recurrent laryngeal nerve來自於迷走神經，其中右側會繞過鎖骨下動脈subclavian artery返回，左側則繞過主動脈弓才折返 (請參照Thorax的Superior Mediastinum影片)。此神經為喉內肌群intrinsic laryngeal muscles的主要支配神經 (除了環甲肌cricothyroid muscle)，也負責聲門glottis以下喉部黏膜的感覺。返喉神經由下往上進入甲狀軟骨內側後即稱為下喉神經inferior laryngeal nerve。

   2. 迷走神經的分枝上喉神經superior laryngeal nerve有兩分枝，其中較大的一枝穿過甲狀舌骨膜thyrohyoid membrane後即稱為內喉神經internal laryngeal nerve，此神經負責喉部聲帶以上的黏膜感覺。另外較小的一枝為外喉神經external laryngeal nerve，負責支配環甲肌。

   3. 喉內肌群intrinsic laryngeal muscles：
      1. 喉後方最明顯的肌肉後環杓肌posterior cricoarytenoid muscle，此肌肉位於環狀軟骨正後方，為唯一收縮時能打開聲門glottis的肌肉。

      2. 杓狀軟骨正後方有細長交叉走向的斜杓肌oblique arytenoid muscle，及深層橫走的橫杓肌transverse arytenoid muscle，此兩細小的肌肉能關閉聲門。

      3. 將環甲關節cricothyroid joint切開、甲狀軟骨由前方切半往外翻開後，可觀察到另兩塊肌肉。下方的為外側環杓肌lateral cricoarytenoid muscle，位於環狀軟骨外側，能關閉聲門。上方為甲杓肌thyroarytenoid muscle，由甲狀軟骨後方連接至杓狀軟骨，能夠放鬆聲帶。

      4. 環甲肌cricothyroid連接在甲狀軟骨與環狀軟骨之間，能拉緊聲帶使聲音拉高 (請參照Neck的Muscular Triangle影片)。

4. 影片第四段：同樣由後方觀察咽喉相關的結構。不過為了觀察動脈，所以將內頸靜脈internal jugular vein、交感神經幹及神經節、副神經accessory nerve去除。
   1. 迷走神經離開頸靜脈孔下方處，可看到明顯的核狀神經節nodose ganglion，或是下神經節inferior ganglion。

   2. 沿著迷走神經往下，可以看到右側迷走神經在鎖骨下動脈subclavian artery處發出返喉神經recurrent laryngeal nerve，返喉神經往上、穿過咽縮肌後，即稱為下喉神經inferior laryngeal nerve。由上方進入喉部的則為迷走神經的分支上喉神經所分出來的內喉神經internal laryngeal nerve。

   3. 翻到外側面，首先看到舌下神經hypoglossal nerve往前走，此外C1-2的神經纖維會混雜在內，之後離開舌下神經，形成頸襻ansa cervicalis的superior root，支配舌骨下肌群infrahyoid muscles (請參照Neck的Cervical Plexus影片)。

   4. 接下來由後方辨認肌肉。
      1. 最外側肌肉為二腹肌後腹digastric muscle，此肌肉走在枕骨後方的乳突切跡內mastoid notch並往前走，以中間肌腱intermediate tendon和前腹相連。

      2. 二腹肌內側為莖突舌骨肌stylohyoid，此肌肉內側可摸到堅硬而細長的顳骨莖突styloid process。

   5. 兩塊肌肉後方為外頸動脈external carotid artery。此動脈於此處有數條分枝：
      1. 顏面動脈facial artery，除了供應臉部外，會發出頦下動脈submental artery到下巴肌肉及皮膚。

      2. 枕動脈occipital artery往上走到枕骨後方，並壓出枕動脈溝groove for occipital artery。

      3. 升咽動脈ascending pharyngeal artery一般由內、外頸動脈分開處發出、並往上走，為一長而纖細的小動脈，主要供應咽縮肌。

      4. 上甲狀腺動脈superior thyroid artery往下走，會分出上喉動脈伴隨內喉神經 (請參照Neck的Anterior Triangle of the Neck - A&N影片)。

5. 影片第五段：由內側觀察左半邊舌頭相關的構造。不過為了方便，所以將咽縮肌去除。
   1. 最外側、較粗壯的肌肉為二腹肌的後腹，最內側、斷掉纖細的肌肉為莖舌肌styloglossus。

   2. 辨認莖突跟舌骨的位置，因為兩者皆為硬骨，所以觸摸起來會比較堅硬。連接兩者的韌帶即為莖突舌骨韌帶stylohyoid ligament，此韌帶不一定會很清楚。

6. 影片第六段：由後側觀察甲狀腺thyroid gland及副甲狀腺。
   1. 甲狀旁腺parathyroid gland通常位於甲狀腺左、右兩葉的後緣及其包膜capsule之間。此腺體左、右各兩顆，呈卵圓形或豆狀結構，通常長軸約半公分，短軸3-4毫米左右。

   2. 甲狀旁腺一般由下甲狀腺動脈inferior thyroid artery供應，所以可以順著此動脈網上找，用小剪稍微清開甲狀腺的被囊，邊用小剪尖端探觸一下，會感覺到質地比較堅硬的球狀構造即是。

   3. 上副甲狀腺的位置會比下副甲狀腺更固定，通常位於甲狀腺後緣約中間位置。至於下副甲狀腺因為胚胎發育跟胸腺thymus相同，皆來自於第三對咽囊pharyngeal pouch，所以有可能會隨胸腺往下遷移，因此位置會比較多變，甚至會進入胸腔。沿甲狀腺後緣走的上甲狀腺動脈和下甲狀腺動脈之間的吻合，通常非常靠近副甲狀旁，也有助於辨認副甲狀腺。